Алгоритм лікування хворих на саркоїдоз легень
Ключові слова:
саркоїдоз легень, глюкокортикостероїди, протипоказання, серйозні побічні ефекти, резистентність, азатіоприн, лефлуномід, метотрексат, ефективність, переносимість.Анотація
Мета роботи — розробка алгоритму лікування хворих на саркоїдоз легень на основі вивчення частоти протипоказань до призначення, серйозних побічних ефектів та випадків резистентності до глюкокортикостероїдів (ГКС), визначення оптимального препарату імуносупресивної терапії.Матеріали та методи. Вивчення частоти протипоказань, серйозних побічних ефектів і випадків резистентності до ГКС було проведено у 185 хворих на вперше виявлений саркоїдоз із ураженням паренхіми легень. Порівняльне вивчення ефективності та переносимості азатіоприну, лефлуноміду і метотрексату проведено у 43 хворих на саркоїдоз легень.
Результати та обговорення. В середньому у кожного восьмого хворого на саркоїдоз II—III стадії (12,4 %) потрібно призначення імуносупресивної терапії вже в момент встановлення діагнозу у зв’язку з наявністю протипоказань до застосування ГКС. У ході ГКС-терапії потреба в лікуванні імуносупресантами зростає в зв’язку із серйозними побічними ефектами препарату, а також внаслідок резистентності до ГКС-терапії в середньому до 32,4 %. Тобто кожному третьому пацієнту на різних етапах лікування необхідно призначення імуносупресантів.
У лікуванні хворих на саркоїдоз легень з протипоказаннями до призначення або серйозними побічними ефектами ГКС альтернативна терапія азатіоприном (50 мг/добу з подальшим підвищенням дози на 25 мг/добу кожні 2 тиж до досягнення максимальної) є неефективною у більшості хворих. Застосування лефлуноміду (20 мг/добу) збільшує частоту регресії саркоїдозу через 3 міс терапії до 50 %. На відміну від азатіоприну та лефлуноміду, метотрексат (10 мг/тиж) є ефективним у більшості пацієнтів (73,7 %).
Метотрексат відрізняється більш сприятливим профілем безпеки — на відміну від азатіоприну і лефлуноміду, протягом 3 міс терапії метотрексатом (10 мг/тиж) серйозної побічної дії, що вимагала б відміни препарату, не спостерігалося.
Висновки. Розроблено алгоритм лікування хворих на саркоїдоз легень, заснований на врахуванні протипоказань до призначення, серйозних побічних ефектів ГКС і резистентності до ГКС-терапії, застосуванні як імуносупресивного препарату метотрексату, що відрізняється оптимальним рівнем ефективності і профілем безпеки.
Посилання
Gavrysiuk VK, Merenkova EA, Gumeniuk GL i dr. Sarkoidoz organov dikhaniya: epidemiologiya, struktura bolnikh, rezultati lecheniya (Rus). Ukrainskyy terapevtichnyy zhurnal [Ukrainian Therapeutical Journal] (Ukr). 2014;2:95-100.
Gavrysiuk VK, Merenkova EA, Gumeniuk GL i dr. Efektivnost I perenosimost metotreksata u bolnikh sarkoidozom s protivopokazaniyami ili rezistentnostyu k glyukokortikosteroidnoy terapii (Rus). Ukrainskyy terapevtichnyy zhurnal [Ukrainian Therapeutical Journal] (Ukr). 2016;4:22-30.
Unifikovanyy klinichnyy protocol pervynnoyi, vtorynnoyi (spetsializovannoyi) ta tretynnoyi (vysokospetsializovannoyi) medychnoyi dopomogy “Sarkoyidoz”. Nakaz MOZ N 634 vid 08.09.2014 [Unified clinical protocols of primary, secondary (specialized) and tertiary (highly specialized) medical care “Sarcoidosis”. Decree of MOH of Ukraine N 634 from 08.09.2014].
American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disoders (WASOG). Statement on Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:736-755.
Bargagli E, Mazzi A, Rottoli P. Markers of inflammation in sarcoidosis: blood, urine, BAL, sputum, and exhaled. Clin Chest Med. 2008;29(3):445-458.
Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med. 2004;25(3):521-532.
Baughman RP, Drent M. The Treatment of Pulmonary Sarcoidosis. Pulmonary sarcoidosis. Judson MA. Editor. Humana Press-brand of Springer; 2014:41-64.
Baughman RP, Winget DB, Lower EE. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of double blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2000;17(1):60-66.
Gerce AK. The immunology of sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008;29(3):379-390.
Korsten P, Strohmayer K, Baughman RP. Refractory pulmonary sarcoidosis — proposal of definition and recommendation for the diagnostic and therapeutic approach. Clin Pulm Med. 2016;23(2):67-75.
Lewis SJ, Ainslie GM, Bateman ED. Efficacy of azathioprine as second-line treatment of pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1999;16(1):87-92.
Moller DR, Forman DR, Liu MC. Enhanced expression of IL-12 associated with Th1 cytokine profiles in active sarcoidosis. J Immunol. 1996;156:4952-4960.
Multinational evidence-based World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders recommendations for the use of methotrexate in sarcoidosis: integrating systematic literature research and expert opinion of sarcoidologists worldwide /JP Cremers et al. Curr Opin Pulm Med. 2013;19:545-561.
Müller-Quernheim J, et al. Treatment of chronic sarcoidosis with an azathioprine/prednisolon regimen. Eur Respir J. 1999;14:1117-1122.
Schutt AC, Bullington WM, Judson MA. Pharmacotherapy for pulmonary sarcoidosis: a Delphy consensus study. Respir. Med. 2010;104(5):717-723.
Valeyre D., Freynet O., Dion G. et al. Epidemiology of interstitial lung diseases. Presse Med. 2010;39(1):53-59.
